Caso 16

ID: NMLS, 20 anos, natural e procedente de São Paulo, branca, solteira, estudante e auxiliar de escritório. (DIH:21/01/2006)

QD: “Febre há 30 dias.” 

HPMA: Há 4 anos começou a apresentar dor e edema nas interfalangianas de ambas as mãos cerca de 2 vezes por mês com duração de 1 semana. Há 6 meses apresentou edema importante, dor e calor em ambos os tornozelos. Procurou serviço médico onde foi prescrito Diclofenaco que ela vem usando continuamente com melhora parcial dos sintomas.

Há 1 mês começou a apresentar febre diária de 38-39 graus, queda de cabelos, urina avermelhada e piora da artralgia. Procurou outro serviço onde foi prescrita fórmula com vitamina B, Peroxican, Paracetamol e Cimetidina, que ela usou por 15 dias, quando apresentou lesões em rosto, tronco e braços arredondadas e pruriginosas que melhoraram após a suspensão da medicação. 

IC: Refere emagrecimento importante não aferido (cerca de 10 kg), febre diária, nega adinamia e inapetência.

ISDA:

Cabeça e pescoço: nega cefaléia, convulsão e tontura. Acuidade visual e auditiva preservadas.

Respiratório: nega tosse e dispnéia.

Cardiovascular: palpitação e dor precordial há 1 dia que piora com a respiração.

Gastrointestinal: diminuição da consistência das fezes e aumento da frequencia (2 a 3 vezes por dia) há 1 mês. Epigasrtalgia que piora com o jejum.

Genitourinário: nega disúria, refere urina avermelhada, nega urina espumosa e corrimento genita. DUM: 27/12/06.

Antecedentes:

Pessoais:nega tabagismo e etilismo, nega patologias e cirurgias anteriores.

Familiares:mãe tem hipotireoidismo. Tia com “reumatismo” sic aos 23 anos.

Exame Físico:

Geral: bom estado geral, descorada 2+/4, hidratada, afebril, acianótica, anictéria, consciente, contactuante, orientada, eupneica.

PA: 90 x 60 Peso: 50kg FC: 100 FR: 20 T: 37

Cabeça e pescoço: tireóidenormopalpável, sem nódulos. linfonodoretroauricular de 0,5 cm, bilateral consistência endurecida.

Orofaringe sem alterações. Dentes em bom estado de conservação.

Tórax: ausência de abaulamentos, retrações ou cicatrizes expansibilidade preservada.

Respiratório: Expansibilidade preservada. Fremitotóraco vocal diminuido nas bases. Som claro pulmonar à percussão.

broncofonia sem alterações. Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, abolidos nas bases, com estertores subcreptantes em terço médio bilateral.

Cardiovascular: ictus não visível, palpável no quinto espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular, 2 polpas digitais.

bulhas rítmicas normofonéticas, em dois tempos com sopro sistólico ejetivo leve, em todas as áreas de ausculta. Pulsos carotídeos 4+ bilateralmente, sem sopro. Ausência de estase jugular. Pulsos periféricos 4+globalmente.

Abdome: globoso, sem cicatrizes, ruidos hidroaéreos presentes, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem massas palpáveis, fígado a 4cm RCD com bordas lisas, baço não percutível. Presença de macicez móvel.

Osteoarticular: ombros: dor e limitação da movimentação bilateral. Cotovelos: aumento de temperatura e limitação da movimentação espessamento de sinoviametacarpofalangianaE e limitação da extensão pela dor. Joelhos: aumento de tempreratura.

Exame neurológico: pupilas isocóricas de 3mm, fotorreagentes, musculatura ocular extrínseca normal, mímica da face preservada, força grau V globalmente, reflexos normoativos e simétricos, cutâneo plantar em flexão, sensibilidade tátil, dolorosa e vibratória preservadas. Equilibrio e marcha normais, provas cerebelares normais. Fundo de olho sem alterações.

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https://lacmfag.blogspot.com.br/2011/11/caso-clinico-lupus-e-sistemico.html