Melanoma Maligno

Melanoma cutâneo é câncer com origem nos melanócitos, células que são encontradas ao longo da camada basal da epiderme com a função principal de produzir o pigmento melanina. É considerado o mais agressivo dos tipos de câncer de pele devido a seu alto potencial de produzir metástases. Apesar disso, quando diagnosticada precocemente é uma neoplasia com bom prognóstico. No entanto para a espessura intermediária (1 a 4 mm de profundidade), não é possível prever a progressão da doença, variando a taxa de sobrevida em 5 anos de 63-89%. Quando mais profundo do que 4 mm, as taxas de sobrevida em 5 anos é mais baixa (33-55%). Portanto a suspeita clínica precoce , bem como a intervenção nos casos suspeitos, é vital para o prognóstico do paciente.

As lesões cutâneas pigmentadas estão entre os achados mais comuns ao exame da pele. O que torna difícil a distinção entre o melanoma e as lesões benignas. Algumas regras básicas permitem o imediato reconhecimento do melanoma cutâneo em lesões melanocíticas: alterações de cor, tamanho, forma e superfície; crescimento rápido, descamação, ulceração, sangramento, prurido, dor e desenvolvimento de áreas papulosas ou nodulares sobre máculas pigmentadas.

Fatores de risco:

Caracteristicamente os indivíduos mais suscetíveis são os de pele clara, cabelos ruivos ou loiros, olhos azuis, que queimam com facilidade e dificilmente bronzeiam.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do melanoma podem ser divididos em 3 grupos, que são:

De alto risco(risco aumentado em 50x) → 1)Sinal que muda de forma persistente; 2)Sinais clinicamente atípicos em paciente com dois familiares tendo melanoma;  3)Idade adulta; 4)Mais de 50 nevos com 2mm de diâmetro ou mais.

De risco intermediário (aumenta o risco em 10x) → 1)História familiar de melanoma; 2)Sinais esporádicos clinicamente atípicos; 3)Nevos congênitos(?); 4)Etnia branca; 5)História pessoal de melanoma prévio

De baixo risco(risco aumentado em 2 a 4x) → 1)Imunossupressão; 2)Sensibilidade ou exposição excessiva ao sol.

O melanoma é classificado em quatro tipos principais:

Melanoma expansivo superficial (MES) - figura A - é o tipo mais frequente, com aproximadamente 70% dos casos. O aparecimento das lesões é mais comum entre a quarta e quinta décadas de vida, e os locais de frequentes de acometimento são no tronco e membros inferiores.

As lesões são caracteristicamente assimétricas com bordas irregulares, apresentam várias colorações, como castanho, preto, róseo, violeta. A evolução é crônica, de meses a anos, e depois podem surgir nódulos elevados, sangramento ou transudação, o que já caracteriza o estádio mais avançado, de crescimento vertical.

Melanoma nodular (MN) - figura B- é o segundo tipo de melanoma mais comum, com 15 a 30% dos casos. Afeta mais homens do que mulheres na proporção de 2:1. É mais comum na quinta e sexta décadas de vida.

É a variante de maior malignidade e de rápida evolução, portanto de pior prognóstico. Apresenta-se como uma lesão papulosa, elevada, de cor castanha, negra ou azulada. São comuns o aparecimento de ulceração e o sangramento; existe a variante amelanocitíca com superfície eritematosa.

Melanoma lentiginoso acral (MLA) – é o tipo de melanoma mais frequente em não brancos com 35 a 60% deste grupo. Não tem predileção por sexo, e é mais comum o aparecimento entre a sétima década de vida. É mais comum o aparecimento nas regiões palmoplantares, extremidades digitais, mucosas e semimucosas.

Nas extremidades digitais pode-se apresentar como lesão tumoral acastanhada subungueal, melanoníquia estriada, fragmentação longitudinal da lâmina ungueal, além de paroníquia crônica e persistente.

Para auxílio na detecção precoce dos melanomas subungueais é proposto o sistema ABCDEF:

A (age): 20-90 anos com pico de incidência entre quinta e sétima décadas, não brancos.

B (nail band): pigmentação castanho-negra com largura maior ou igual a 3mm e borda irregular.

C (change): aumento rápido no tamanho da faixa.

D (digit involved): polegar > hálux > indicador, único, mão dominante.

E (extension): comprometimento da dobra ungueal lateral e proximal ou borda livre da unha.

F (family ou personal history): de melanoma prévio ou síndrome do nevo displásico.

Melanoma lentigo maligno (MLM) – Figura C -  É pouco freqüente, com 5% dos casos, e é mais comum o aparecimento entre  sexta e sétima décadas de vida. Geralmente surge em área de lentigo solar que se apresenta como mácula acastanhada ou enegrecida, de limites nítidos e irregulares, alcançando vários centímetros de diâmetro, localizada na face em 90% e em mãos e membros inferiores (10%).  Após longo período de crescimento radial, ocorre a invasão perpendicular à superfície, caracterizada clinicamente pela presença de nódulo elevado, em meio a diversos tons de pigmentação, como castanho-escuro, negro e azulado.

Nessa fase, podem ocorrer ulcerações, sangramento e formação de crostas.

Diagnóstico e conduta inicial no caso de lesões suspeitas:

Além das outras variáveis, já explicitadas anteriormente, a regra do ABCD nos ajuda a fazer a suspeita que uma lesão é maligna. As variáveis analisadas nesta regra são:

A)Assimetria ; B)Borda irregular; C)Varias cores em uma mesma lesão; D)Diâmetro maior que 6mm

Portanto, a suspeita do melanoma maligno é feita com base na história e exame físico do paciente, associado a investigação com a  dermatoscopia. No entanto, a forma recomendada para confirmação da suspeita é a realização da biópsia e a avaliação pelo exame anatomopatológico.

 A Biópsia deve ser excisional, que é a remoção completa da lesão, com margens de 1 a 2,0 mm, incluindo tecido celular subcutâneo.

A biópsia incisional, que é a remoção parcial da lesão, pode ser utilizada, quando a suspeita para melanoma for remota, ou quando a lesão for muito extensa, procurando-se retirar a amostra da área com aspecto clínico de maior profundidade. Se o material obtido na primeira for inadequado para avaliação anatomopatológica, a biópsia deve ser repetida.

A biópsia aspirativa por agulha fina para obtenção de material citológico é contraindicada.

Os resultados do exame físico, associado à história clínica, na abordagem inicial e no seguimento do paciente, podem indicar a necessidade de exames laboratoriais e/ ou investigação por imagem exames como Raio X de tórax, dosagem de dehidrogenase lática e fosfatase alcalina. É recomendável o retorno ao consultório/ambulatório médico

para exame físico com periodicidade de no máximo um ano, e também a educação do paciente para autoexame da pele e linfonodos.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com lesões pigmentadas como ceratose seborréica, CBC, dermatofibroma, angioma capilar trombosado, etc. Já os Melanomas Malignos amelanóticos devem ser diferenciados de granulomas piogênicos, lesões sarcomatosas, entre outras.

Prognóstico

O mais importante fator prognóstico é o estágio no momento da apresentação. O estadiamento se baseia na profundidade microscópica do tumor primário(escala Breslow), na presença de ulceração, em evidencias de acometimento ganglionar e na presença de doença metastática para locais internos.

Classificação de Breslow – Tumor Primário Cutâneo

Outro esquema prognóstico utilizado baseia-se no nível anatômico da invasão da pele, este é conhecido como a classificação de Clark.

Classificação de Clark – Tumor Primário Cutâneo

Tratamento Cirúrgico

Diante de um melanoma é necessário uma ampla excisão cirúrgica da lesão com uma margem de pele normal, para remover todas as células malignas e minimizar uma possível recorrência local. A largura adequada da margem é controversa. No entanto, recomenda-se que as margens de ampliação baseiem-se principalmente na espessura de Breslow. Recomenda-se também, que outros fatores prognósticos, tais como, presença ou ausência de ulceração, microsatelitose e localização anatômica, sejam considerados como auxiliares nesta decisão.

O Linfonodo Sentinela é o primeiro linfonodo que drena a cadeia linfonodal acometida pelo tumor, sua pesquisa é usada para determinar possíveis metástases aos linfonodos regionais e está indicada para tumores com Breslow de 1 a 4 cm.

O melanoma metastático tem prognóstico reservado necessitando de radio e quimioterapia.

Bibliografia

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Wainstein et al. Conduta Para o Melanoma Cutâneo. Rev. Col. Bras. Cir. 2004;31(3): 204-14.

Harrison. Medicina Interna. 17. ed. Rio de Janeiro: McGraw – Hill Interamericana do Brasil, 2008.

Por Jean Beltoso

Membro da Liga Acadêmica de Dermatologia da Bahia